(江蘇省人民醫院、宜興市衛生健康委員會、丁蜀鎮人民政府、江蘇神鷹信息技術有限公司，“控制高血壓、預防腦卒中”專項行動成果匯報)

　　摘要：

　　腦卒中是導致我國成年人致死、致殘的首位病因，為家庭和社會帶來嚴重的健康和經濟負擔。高血壓是導致腦卒中的首要原因?？刂聘哐獕嚎梢源蟠蠼档湍X卒中的發生率。因此，如何讓廣大高血壓患者能夠重視高血壓的危害，并且有簡便經濟的控制血壓的方法是預防腦卒中的關鍵所在。

　　數據傳輸型電子血壓計的使用，可以讓所有高血壓患者測量的數據傳輸到后臺以及與醫生關聯的APP上，從而讓社區醫生實現對高血壓的多方全程監控。在此技術基礎上，在江蘇省人民醫院趙俊院長為首的慢病專家組指導下，宜興市衛健委組織專項行動，與丁蜀鎮政府聯合開展試點建設。投資200多萬元，分兩批覆蓋2500戶高血壓患者家庭，通過提高高血壓患者的血壓控制率，根據市疾控中心提供的2019年與2020年全年腦卒中發生數對比，丁蜀鎮試點村與對照村腦卒中發生率對比，試點村下降了-2.27%，對照村上升了19.46%，與對照村對比實際下降了21.73%，效果顯著，值得進一步推廣。

　　接下來，希望以丁蜀鎮試點為基礎，打造“宜興模式”，覆蓋宜興全市12萬高血壓人群，約10萬個家庭，分三年實施，年投資2000萬元左右。如按2020年全市腦卒中患者7338例為基數，通過精確控制模式，未來三年內按腦卒中住院人均治療費用4萬元計，三年內減少醫保支出8500萬元，加上其他間接費用，總體減少上億元。

　　該專項行動是物聯網和大數據技術在高血壓慢性病綜合防治領域的創新應用，為社區衛生服務中心慢性病管理和家庭醫生簽約服務提供了卓有成效的信息化工具。未來如果在全省和全國推廣，不僅給全國的高血壓病人和家庭帶來幸福，同時可以為宜興培育健康大產業。

　　一、項目背景

　　腦卒中(腦梗塞及腦溢血的統稱)是我國成年人致死、致殘的首位病因，不僅嚴重危害患者的身心健康，在經濟上對家庭和社會造成巨大的負擔。經宜興市疾控中心近4年來數據統計，宜興全市2017年、2018年、2019年、2020年腦卒中發病住院人(次)數，分別為5284例、6319例、6923例、7338例。呈逐年上升趨勢，四年累計增長高達38.87%，因此預防腦卒中刻不容緩。

　　(圖1. 宜興市2017-2020年腦卒中住院次數統計。數據來源：宜興市疾控中心。)

　　在腦卒中發生因素，包括高血壓、高血糖、房顫、吸煙及肥胖等因素，而其中，高血壓占到近50%的權重。很多高血壓患者長期處于高血壓狀態或者血壓忽高忽低，由于平時沒有癥狀，極易被忽視，并最終導致腦卒中的發生。因此，預防腦卒中，關鍵是要監測并平穩控制高血壓。

　　至2020年8月底目前宜興在冊管理的高血壓患者有110770人，涉及約10萬戶家庭。這些都是高血壓的潛在高危人群，需要重點監控。在既往的高血壓的管理中，患者需要到醫院測量血壓或者在家測量血壓后到醫院與醫生交流，存在測量次數少，不規律及不方便等情況。有限的醫療資源不能精準快捷的定位到最需要控制的高血壓患者人群中，一方面最需要的患者未能獲得及時指導，另一方面也造成了醫療資源的浪費。利用傳輸型血壓計，可以自動把測量數據上傳到血壓管理APP上，后臺管理中心及醫生可及時查看所有數據，做到有針對的提醒，從而大大提高了血壓管理效率，尤其是在疫情常態化的情況下，節省了人力成本，減少不必要的面診。

　　為深入推進“健康宜興”建設，在江蘇省人民醫院的關懷指導下，宜興市衛生健康委員會于2019年10月28日下發《關于印發實施“控制高血壓、預防腦卒中”項目方案的通知》精神，聯合丁蜀鎮政府在丁蜀鎮試點實施“控制高血壓、預防腦卒中”專項行動，助力宜興衛生健康事業高質量發展。

　　二、試點建設及成果

　　1、試點立項

　　經江蘇省人民醫院、宜興市衛健委和丁蜀鎮政府多次論證，發現丁蜀鎮2017年、2018年、2019年、2020年腦卒中發病住院次數，分別為602例、570例、875例，994例，四年累計增長為65.12%，高于全市38.87%的增長水平，且波動較大，作為宜興市人口最大鎮，作為試點鎮先行意義非常重大。

　　(圖2. 丁蜀鎮2017-2020年腦卒中住院次數統計。數據來源：宜興市疾控中心。)

　　1.1、確定試點村

　　表1，試點村與對照村在冊管理的高血壓人員對比情況表

　　從表1中反映的數據，試點村和對照村的選擇遵從嚴謹的科學研究的要求，做到高血壓在冊管理總人口數、其中試點對象35歲-70歲人數的高血壓患者人數基本相當，進行試點對比研究，確定由丁蜀鎮衛生院負責牽頭推進，按照“組建班子、專人負責、開展試點、完善平臺、分步推進”的步驟，在丁蜀鎮下轄村中選擇7個村為第一期試點村，另外6個村作為對照村。

　　2、實施過程

　　2.1 家庭醫生精準簽約，血壓計定點投放

　　首先，將家庭醫生簽約精準定位在高血壓慢病管理方面，讓家庭醫生的日常工作有明確的管理目標。確保所有在疾控中心登記的35歲-70歲的高血壓患者家庭均能獲得簽約，并將傳輸型高血壓定點投放在試點村社區醫院及試點村35-70歲高血壓患者家庭中。

　　由村專職負責人牽頭，并提供培訓場所，由血壓計終端及平臺建設方江蘇神鷹信息電子科技有限公司進行培訓。確保高血壓患者在家以及在村衛生服務站均能使用傳輸型血壓計。目前共計組織40多批次培訓，投放傳輸型血壓計2500臺到高血壓患者家庭，簽約2875人。

　　2.2 社區醫生跟蹤管理，云平臺定期分析

　　所有村基層衛生服務站建立“站長負責制”，定期分析、跟蹤、管理簽約人員上傳數據，并做好后續隨訪跟蹤工作。利用神鷹E生APP，患者可以查看自己的血壓記錄，衛生服務站人員可以查看自己所負責管理的所有高血壓患者的血壓記錄。

　　江蘇神鷹信息電子科技有限公司作為終端及平臺建設方，不僅負責現場終端培訓，同時進行后臺數據分析和管理。對監控到連續2次以上出現2級或3級高血壓的患者，通過系統平臺智能呼叫中心，定期電話語音提醒和短消息通知用戶及時測量血壓，并至衛生服務站或醫院就診處理。同時，推送相關消息并匯總報告至村基層衛生服務站，確保所有血壓不達標患者均能接到“預警”通知。

　　(圖3：本項目使用的互聯網+高血壓管理信息化系統架構示意圖及功能特點)

　　2.3 政府、醫院、企業共享共擔，搭建新型高血壓管理模式

　　在政府的推動下，醫院和企業共同完成對高血壓的管理，形成共享共擔模式。同時由于傳輸型血壓計的使用，形成了患者和醫生之間的聯系紐帶，也促進了患者和家屬之間的關心了解。同時，通過對高血壓患者及家屬的培訓，以及不斷的反饋，形成示范效應，擴大了對高血壓的危害及管理的認知。搭建新型高血壓管理模式。見圖4。

　　(圖4. 基于傳輸型血壓計入戶制推廣形成新型高血壓管理模式。)

　　三、探索“高血壓慢病管理”宜興模式

　　1、“宜興模式”充分調動和發揮了政府公共衛生資源的作用?？刂聘哐獕?、預防腦卒中是國內多年來的難題，宜興市衛健委以省人民醫院做為后盾，以市三級公共衛生網絡作為主體，以鄉村、社區的衛生資源作為一線服務主體;與神鷹信息科技聯合研發優化物聯網高血壓設備與平臺整體解決方案。形成政府主導，公共衛生資源作為主體，醫聯體作為依托，企業作為技術支持，打造一個完整的“控制高血壓、預防腦卒中”管理服務系統。

　　2、“宜興模式”在家庭醫生和患者之間搭建了緊密服務的紐帶。

　　把家庭醫生簽約精準定位到高血壓慢病管理上，是“宜興模式”的一個創新，解決了過去“只有病人找醫生，沒有醫生找病人”狀況，這次專項行動由鄉村、社區衛生站和高血壓患者簽訂了三年協議，明確了醫生、高血壓患者雙方的責任和義務。鄉村、社區醫生作為高血壓患者簽約的第一責任人走到了高血壓慢病防控第一線。責任醫生在第一時間得到數據了解情況后，并根據患者血壓的分類和基礎疾病情況進行處理和干預。重點建立對2、3級跟蹤、服務、干預模式，及時處理。遇到重大情況及時轉診，減少腦卒中的發生。

　　3. “宜興模式”實現了防治結合，以防為主

　　上醫治未病。“宜興模式”對于高血壓是治療，對于腦卒中是預防。在此過程中，通過醫生與高血壓患者的互動，科普宣講以及患者家屬參與高血壓的管理，輻射到更多人群中，再進一步實現高血壓的預防以及高血壓相關其他嚴重并發癥的預防，比如心肌梗塞、心功能衰竭，血管閉塞性疾病等等。從而起到以點到線，以線到面的多種慢性病的全程防控。

　　四、發展規劃

　　1. 放大試點效應。目前，“控制高血壓、預防腦卒中”項目在丁蜀鎮已取得了一定的成效，特別在應用“互聯網+醫療健康”，建設“智慧丁蜀”在疫情管控期間效果顯著，使疫情防控與日常管理并行，從而實現在線管理，探索出一條新思路。為下一步實現鎮、村、用戶三級聯動，加大鎮級衛生院對基層執業醫生對高血壓診斷及分級優先管理，盡快在丁蜀鎮實現近1萬個有高血壓人員的家庭，全覆蓋發放終端，展開宣傳攻勢，一定能激發更多未納入管理人員積極性參與管理，放大試點效應。

　　2. 培育“宜興模式”。宜興市現有11萬多高血壓人群，約10萬家庭。在市委市政府的關心支持下，爭取列入2021年政府為民辦實事工程，推動宜興市30%的鄉鎮實施“控制高血壓、預防腦卒中”的專項行動，每年推動三分之一鄉鎮，用三年時間實現全市在冊高血壓人群全覆蓋。對引導宜興地區居民提高血壓知曉率、控制率、降低并延緩腦卒中發病人數具有長遠效應，未來對家庭、政府減少因腦卒中疾病帶來的社會和家庭負擔，必將起到重大作用。